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La mirada

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Post image : El paradigma de la bola de cristal: Psiquiatría y ley trans

El paradigma de la bola de cristal: Psiquiatría y ley trans

Empezaré diciendo que independientemente de mis ideas, dudas y reflexiones sobre el tema, en mi labor del día a día como psiquiatra, la ley trans ha supuesto un respiro.
Muchos compañeros, sobre todo psiquiatras y pediatras, se han declarado contrarios a algunos aspectos de la ley que conciernen a los menores de edad.
Su temor se basa en la experiencia, miedo que comparto, porque no es lo mismo legislar desde un ideal de cómo nos gustaría que fueran las cosas, que enfrentarte a una realidad diversa y a veces muy confusa.
Hay cosas que, cuando estás en consulta, viendo adolescentes trans, te llaman la atención y te interpelan. Pondré algunos ejemplos:
- ¿Por qué en adultos predominan los casos de mujeres trans (hombres biológicos con identidad de género femenina), mientras que en consulta lo que más vemos son chicos trans (adolescentes biológicamente mujeres que se identifican con género masculino)?
¿Existen influencias sociales y culturales que puedan estar afectando a la identidad de género? ¿Pudieran relacionarse algunos de estos casos con crisis identitarias de la adolescencia que afectan más al sexo femenino por su maduración más temprana?
- Cuando te encuentras con padres que a priori no son especialmente conservadores, religiosos, ni tránsfobos, y aún así, desmienten que su hijo o hija haya mostrado signos precoces (en la primera infancia) de disforia de género, incluso opinan que puede estar influenciado/a por amistades o por modas, ¿Qué haces? ¿Les das credibilidad? ¿O ignoras su opinión priorizando la versión del adolescente de doce años que insiste en que siempre se sintió diferente por dentro aunque no se le notara?
- ¿Qué pasa cuando la disforia de género aparece tras un cambio importante en la vida del adolescente?
Por ejemplo, conocí a un chico trans que había ingresado por intento de suicidio. Nunca había dicho sentirse chico hasta que su hermano mayor, al que adoraba, falleció de muerte violenta. Sus padres contaban que a partir de la pérdida de su hermano habría comenzado a vestirse con su ropa y a pedir que se dirigieran a él en masculino. No obstante el chico, que era increíblemente maduro e inteligente, con tan solo 13 años, argumentaba que desde siempre ésta había sido su condición. ¿Tendríais alguna duda?
Pues esta es la realidad de muchos profesionales, que sin ser personas ideológicas, se encuentran con situaciones que les generan dudas, que les interpelan y les preocupan, sobre todo por las posibles repercusiones de una hormonación o una cirugía que no tenga vuelta atrás.
Por eso, insisto, yo con la ley trans me he quitado un peso de encima. Porque en casos dudosos, que no son pocos, acababa recurriendo al paradigma de la bola de cristal que por desgracia no tengo.
Si sus padres no lo veían claro después de 12 años de convivencia, ¿Cómo podía saber yo en 45 minutos, si están influyendo otros factores en cómo se siente, o si será una fase de la adolescencia?
Con sinceridad, prefiero no tener que verme en esa tesitura en la que nos ponía la legislación previa, aunque pueda sonar egoísta. 
De todos modos, soy optimista en este aspecto, y creo que el que haya más libertad para decidir por uno mismo, el que no exista una figura de un psiquiatra que te certifica que lo que tu sientes es así o no, el que la decisión esté sobre tus hombros, a la larga generará más responsabilidad en los jóvenes y más cautela y reflexión en sus decisiones. Siempre habrá errores, por supuesto, pero no podemos controlarlo todo.
Quiero pensar que una inmensa mayoría de niños no decidirá sobre algo si no se ve capacitado para decidir, y también quiero pensar, que el hecho de que no sea algo "patológico", "ni controvertido", "ni raro", hará disminuir la oleada de "falsos" casos, ya que todos sabemos que los adolescentes se sienten atraídos irrevocablemente hacia aquello que les hace "diferentes".
Espero que esta reflexión, como otras que he hecho, sirva para entender que desde la mirada de un profesional las cosas no son siempre tan sencillas. En todos los ámbitos y a todos los niveles, creo que es importante conocer la realidad antes de emitir un juicio. Y la realidad de un/a médic@ no es sencilla.

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Updated 4 days ago
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El alegre Dr. Alegre

Todo residente de guardia tiene a su médico adjunto de guardia que supervisa su trabajo. Cuando yo hice la residencia, el adjunto de psiquiatría era, la inmensa mayoría de las veces, inexistente
A algunos los veías para la comida y la cena, a otros directamente en el cambio de guardia y a unos cuantos no les llegabas a ver jamás. Escasas excepciones pasaban contigo toda la guardia o al menos te llamaban para ver qué tal.
En mi primera guardia llamé a un adjunto pidiéndole ayuda con un caso. Me gritó que eran las 4 a.m. y me colgó el teléfono.
En la segunda, volví a llamar al adjunto y tuve algo más de suerte con éste, me contestó amablemente que en 30 años no había bajado jamás a la urgencia y que si quería su ayuda tenía que ir a buscarle al hotel de guardia.
Pero de todos los adjuntos que he tenido, el mejor sin duda fue el Dr. Alegre (el nombre es ficticio, la historia no).
Íbamos mi compañero y yo camino de la urgencia, cuando vimos pasar a nuestro adjunto de guardia en dirección al parking del hospital y coger su coche con la bata puesta.
¿Le habrá pasado algo? - nos preguntamos-
Poco antes de la cena, nos volvimos a cruzar con él por los pasillos y le informamos de que éramos sus residentes. De manera muy animosa nos dio dos besos y un abrazo, encantadísimo de habernos conocido, y quedó con nosotros para cenar. En su mano llevaba una bolsa de plástico blanca a través de la que se intuían una botella de whisky y algunos refrescos.
Hay que reconocer que el hombre era un señor encantador. Nos contó todo tipo de anécdotas, aunque entenderle se hacía complejo debido a su habla disártrica y a su bigote.
A pesar de lo animada de la charla teníamos tres pacientes pendientes de ver y nos despedimos de nuestro adjunto. Sin embargo, y a pesar de que tratamos de quitarle la idea de la cabeza, insistió en acompañarnos para darnos unas lecciones de su buen hacer psiquiátrico.
Así pues, nos sentamos a su lado en la consulta y fuimos llamando a los pacientes:
1ª paciente:
La primera paciente era una señora de mediana edad con ansiedad. Ni ella ni nosotros nos enteramos de nada de lo que le dijo. Pero al finalizar la entrevista en lugar de darle el informe de alta, nuestro querido doctor le dio una cuartilla de folio con un sol y una carita sonriente dibujados en la que rezaba una frase parecida a esta:
La mujer nos miró un poco raro, pero forzó una medio sonrisa intentando ser amable mientras mi compañero y yo mirábamos para otro lado.
2ª Paciente:
Pasamos a la segunda paciente. Una chica de unos veinte años que venía acompañada de un familiar por haber sufrido un abuso sexual. Recuerdo perfectamente que todos la escuchábamos horrorizados cuando el Dr. Alegre se levantó de su silla rojo de ira: "¿Dónde está ese cabronazo? ¡Que le voy a matar!". Casi tuvimos que sujetarle para que no se marchase del hospital a buscar al agresor. 
A pesar de lo inadecuado de la reacción, de alguna manera la chica se sintió comprendida y se marchó mucho más tranquila a poner su denuncia.
3º Paciente:
El destino quiso, no obstante, que el tercer paciente fuera un joven alcohólico traído por sus padres para que le mandásemos a un centro de desintoxicación.
Como buen alcohólico identificó a la primera que nuestro querido doctor estaba ebrio. No obstante se calló, hasta que el Dr. Alegre empezó a darle un discurso sobre lo que hacía sufrir a sus pobres padres con su adicción, "porque eso está muy mal", "hay que saber beber".
El paciente no pudo más y empezó a proferir toda clase de insultos hacia el doctor. Que si te han dado el título en una tómbola, que si tú vas peor que yo...etc. Al final tuvimos que llamar a seguridad y nos encargamos de tranquilizar al paciente y su familia por otro lado.
El Dr. Alegre, como si la cosa no fuera con él se encogió de hombros y puso una excusa para marcharse al hotel de guardia, idea que nosotros apoyamos dándole las gracias por sus inolvidables enseñanzas.
Aquella noche acabamos de ver pacientes sobre las 3 de la madrugada y nos encaminamos al hotel de guardia con la esperanza de dormir un poco.
De camino a nuestro cuarto vimos una figura que aporreba la puerta de su habitación. No era otro que el Dr. Alegre, que cargado con otra bolsa de suministros intentaba abrir la puerta electrónica con unas llaves (a saber de dónde).
- ¡Eefsta puerbbta derb demonnio! -murmuraba-
Nos acercamos a él, cogimos su tarjeta identificativa y le abrimos la puerta de su habitación.
- ¡Muubchabs grabacias! - sonrió-
Después de todo nos fuimos a la cama sin poder parar de reír. 
A la mañana siguiente el Dr. Alegre nos estaba esperando, recién duchado y con una gran sonrisa:
- ¡Caballero!, ¡Señorita!, ¡Démonos un abrazo! ¡El mejor equipo de guardia jamás visto!
Y aquí se acaba esta historia. Cada cual que lo juzgue según su mirada.
Un saludo

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Updated 5 days ago
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Psiquiatría transcultural: ¿locura o cultura?

Los síndromes culturales se describen como síndromes que solamente ocurren en una cultura determinada, entendiéndose como parte de ésta.
No hay conformidad en cuanto definirlos o no como problemas mentales, ya que muchos de ellos son asumidos y explicados por la comunidad. Así mismo dicha cultura suele tener un tratamiento efectivo para los mismos.
Algunos de los más conocidos son:
Síndrome de Dhat: (India, Pakistán, Blangladesh, Nepal y Sri Lanka)
Afecta a varones de origen sudasiático que creen perder semen a través de la orina. Éstos suelen presentar al mismo tiempo problemas de eyaculación precoz e impotencia.
Para estas culturas el semen se considera un "líquido vital", existiendo por tanto, un gran componente de culpa en la pérdida del mismo. Algunos pacientes dicen ver un líquido blanquecino en su orina (en muchos casos relacionado con una infección por Clamidia). Otros relacionan su problema con un exceso de masturbación o relaciones sexuales.
Síndrome de Amok (Malasia y Sudeste asiático):
Se caracteriza por episodios de rabia incontrolable que inducen al sujeto a un comportamiento asesino. Dicho episodio suele acabar con el fallecimiento del sujeto mediante suicidio o abatido con el fin de detener sus ataques. Cuando el sujeto sobrevive presenta amnesia de lo sucedido.
Para la cultura malaya tiene que ver con respuestas a la humillación y frustración, o incluso posesiones demoníacas.
Suele afectar a varones jóvenes, tímidos, introvertidos y con dificultades para expresarse.
En los últimos años este síndrome parece haberse extendido a otras culturas, con episodios de asesinatos en masa, debido a la publicidad que ha tenido por la gravedad de sus consecuencias.
Síndrome de Koro (China, India y sudeste asiático):
Se caracteriza por la creencia de que el pene se retrae y se introduce en el abdomen causando la muerte del individuo. Suele darse en hombres jóvenes, en algunos casos tras episodios de masturbación o contacto con prostitutas. Excepcionalmente se han registrado casos de mujeres que creen que sus pechos y genitales se estaban retrayendo sobre su cuerpo.
La gravedad se desprende de los intentos de los sujetos por sujetar sus genitales con diversos instrumentos para evitar la retracción.
Histeria ártica o Piblokto: (Siberia, Canadá, Groenlandia o Alaska)
Suele aparecer en mujeres esquimales. Pueden darse episodios disociativos con gritos, llantos, comportamientos salvajes, coprofagia o insensibilidad al frío extremo. También se han descrito episodios de convulsiones o coma.
Síndrome del susto: (Latinoamérica)
Una impresión fuerte, un estrés importante, causa una "perdida del alma" que deja a la persona debilitada. En estas culturas el "Tonalli" es la energía vital que la persona absorbe del calor de sol, y su pérdida puede causar diferentes dolencias: pérdida de apetito, debilidad muscular, depresión, fiebre, ansiedad... Se han registrado casos de "sustos" que han acabado con la vida del sujeto.
La curación a través de la figura del chamán ha demostrado ser eficaz.
Síndrome Hikikomori (Japón)
Es un trastorno que ocurre principalmente en adolescentes que deciden encerrarse en casa por tiempo indefinido y restringir su actividad social y su comunicación con el mundo por completo, comenzando a girar sus vidas entorno a internet y las nuevas tecnologías. Se ha relacionado con conductas obsesivas de atracción por el manga y el anime.
Wendigo: (comunidades aborígenes)
La psicosis de Wendigo se describe en comunidades aborígenes como un deseo incontrolable de comer carne humana. Se cree que el sujeto es poseído por el espíritu del Wendigo.
El Wendigo es un animal mitológico cuya leyenda explica que atraería a personas al bosque para devorarlas. Su mito servía para evitar conductas caníbales, puesto que éstas invocarían al Wendigo.
Pensemos ahora en Occidente. ¿Creéis que algunos de nuestros diagnósticos clínicos podrían ser más bien síndromes asociados a nuestra cultura? 
Me refiero a términos como "Depresión de caballo", "estar depre", "estar de bajón", usados coloquialmente. Pero también a entidades clínicas como el "Síndrome premenstrual" o el "TDAH", que pueden aparecer en otras culturas sin la consideración de trastorno. Por lo tanto ¿serían enfermedades o más bien síndromes ligados a nuestra cultura occidental?
¿Se os ocurre alguno más?
Espero que os haya gustado. Feliz Viernes.

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Updated 8 days ago
Post image : Visitadores (los men in black del hospital)

Visitadores (los men in black del hospital)

La primera visitadora médica que conocí me contó, sin que yo le preguntase nada, que estaba pasando por la crisis de los 36, que es como la crisis de los 40 pero antes, y que por eso había renovado todo su armario.
Después me miró de arriba abajo. Yo tenía 24 años, acababa de empezar la residencia e iba vestida con vaqueros, converses y un jersey. Frunció el ceño y puso caras raras, como si quisiera decir algo bueno pero solo pensase cosas malas. Y lo mejor que se le ocurrió fue: "Cómo diría Coco Chanel, si no puedes ser elegante, al menos sé extravagante".
No sé muy bien qué vería de extravagante en mí, pero supuse que cuando llegase a la crisis de los 36 igual lograba comprenderlo. Pues bien, tengo 36 años y sigo yendo a trabajar con vaqueros y converses... ¡No tengo remedio!
Aquello marcó mi relación con la industria farmacéutica y los visitadores médicos.
Para quien desconozca su papel, son personas contratadas por empresas farmacéuticas, que acuden a la consulta del médico para informarle sobre las últimas novedades de cada fármaco.
El problema surge porque no hay un espacio reservado para verles, por lo que el médico debe interrumpir su consulta para atenderles, aprovechando ausencias de pacientes, retrasando la consulta o quedándose una vez concluida su jornada laboral.
Los pobres tienen que aplacar los malos humos de pacientes y sanitarios, ya que, tal y cómo está planteado su trabajo, puede resultar muy molesto. Lo hacen con simpatía, desparpajo y con regalos, muchos regalos.
Si creéis que la gente en Mamby se pelea por unos céntimos de monetización, es porque no habéis visto a doctores y doctoras hacer la pelota a los visitadores para que les den unos bolis gratis.
No os digo ya cuando llega el Residente mayor a la sala: "Ey, que la de Seroquel está dando pendrives". Y una oleada de residentes salen corriendo a por la visitadora como perrillos esperando que les tiren un palo.
Y si lo que está en juego son libros gratis o un congreso con viaje y hotelazo pagado, eso pasa a ser la guerra.
- "Mira, qué casualidad, justo acabo de poner tu fármaco a una paciente".
Como cada vez hay más principios activos la competencia es brutal. Que si invitan a desayunos, a comidas, que si te pagan por dar charlas sobre "cualquier cosa".
Invéntate algo si no, o te paso yo una de otro doctor!".
- ¿Me estás diciendo que me vas a pagar 300 euros por leer unas diapositivas que me has dado tú y que ha hecho otra persona?
Mis compañeros y yo, llegamos a un punto en el que cada día de la semana teníamos a un visitador que nos invitaba a desayunar. ¡Quiero pagarme mi desayuno! se acabó convirtiendo en nuestra idea de la libertad.
Como en todas partes hay visitadores encantadores y otros insoportables, invasivos e incluso cotillas.
Un día, uno de los visitadores me vino a ofrecer asistir a  una charla con cena posterior. Yo le dije que tenía una hija y que no podía a esas horas.
Me enseña el panfleto de la charla y me subraya el nombre del ponente:
-¿Le conoces? - me dice con una sonrisiIla-
Resulta que me estaba invitando a la charla de mi ex, psiquiatra de otro hospital. Por supuesto yo no había hablado con este señor de mi vida privada ni tenía intención de hacerlo, pero él ya se había encargado de cotillear sobre mí.
Intenté pasar del tema y todavía me insistió más.
- Pero ¿Cómo no vas a ir?
Y yo pensando, este tío es tonto o se lo hace...
Pero le respondí:
- Como entenderás, mientras él da charlas, alguien se dedica a cuidar de nuestra hija.
Alguna anécdota se me queda en el tintero, como la de la visitadora que nos dió clases gratuitas de danza del vientre, o cuando una marca de antipsicóticos nos regaló cubre cámaras de móvil y ordenador, para que los pacientes con psicosis se emparanoiaran menos. ( Imaginaos dándole el cubre cámara al paciente, en plan...esto para que te dejen de espiar).
Por cierto, resulta que la frase que me dijo la visitadora no era de Chanel, sino de Franco Moschino, lo cual tenía mucho más sentido.
Espero que os haya gustado. Dedicado a @josepedro238  y a todo el que alguna vez haya tenido que enfrentar el duro trabajo de visitador.
Con todo mi cariño.  

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Updated 10 days ago
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Sentido ¿"común"?

Lo primero decir que espero que nadie se sienta ofendido por mis palabras. Muchas veces los psiquiatras apelamos al sentido común y otras, ni nosotros estamos de acuerdo sobre cuál es ese común sentido.
Cada vez se siente más normal que alguien necesite ayuda psiquiátrica o psicológica, que reconozca que está mal. Cada vez aparecen más definiciones de "Síndromes" para explicar, al fin y al cabo, cosas que nos pueden pasar a todos.
Así, una ruptura de pareja se convierte en un "duelo", o un sentimiento de insuficiencia en el "Síndrome del impostor".
Por eso quiero empezar mi reflexión por este máxima psicológica:
"CUANDO PONEMOS EL FOCO EN UN SÍNTOMA ÉSTE EMPEORA"
Esto es algo fácil de comprender como el hecho de que cuando una está embarazada solo ve embarazadas por la calle.
Si empiezo a percibir que algo es un problema se convertirá en un problemón, porque estaré todo el día identificándolo y pensando en ello. Si quiero curar mi insomnio, por ejemplo, y me paso el día entero leyendo sobre hábitos del sueño, estaré tan hipervigilante al caer la noche que llegaré con ansiedad a la cama y dormiré peor. Si una paciente vomita todo lo que come y empiezas a trabajar el origen de sus vómitos, éstos aumentarán porque tendrá presente la razón que le hace provocarse el vómito. Cuando hurgas en una herida, al día siguiente te duele más. 
Cuando es un paso necesario para la curación, perfecto.
Pero ¿Qué pasa cuando ponemos el foco en algo que realmente NO es un problema?..
Segunda máxima...
"LA ANSIEDAD ES UNA ALARMA":
Esto es importante. Hay personas más predispuestas a sufrir ataques de ansiedad y algunas no consiguen deshacerse de ellos a pesar de esforzarse mucho. Pero hay que tener en cuenta que la ansiedad es una respuesta fisiológica de nuestro sistema de alerta, lo que quiere decir que, si aparece, hay un incendio en alguna parte.
Podemos tomar pastillas, antidepresivos, ansiolíticos. Pero las pastillas solo van a apagar la alarma, no el incendio. Si el incendio es un marido maltratador, una jefa que no te valora, unos amigos que te menosprecian, una madre que nunca tiene suficiente...etc, y no tomamos decisiones al respecto, podemos acabar con dos problemas: la ansiedad y una adicción al lorazepam. 
SI NADA CAMBIA, NADA CAMBIA.
Que va de la mano de...
"LO QUE UN PROFESIONAL PUEDE APORTARTE NO VALE MÁS QUE LO QUE PUEDES HACER POR TÍ MISMO"
Conste que no quiero quedarme sin trabajo. Por supuesto que la terapia y la medicación, cuando son necesarias, te pueden dar luz en muchas cosas. Pero también hay estudios científicos sobre el ejercicio físico, los cambios en la alimentación, los hábitos del sueño, la meditación...(cosas que uno puede cambiar desde casa), que demuestran llegar a ser igual de útiles ante trastornos del ánimo leves-moderados, por sí mismas o acompañando a otras terapias. 
Además uno gana algo de valor incalculable cuando por sí mismo es capaz de mejorar su vida: Sabiduría, amor propio y sensación de control.
Y por último quiero hacer una pequeña reflexión sobre los fármacos, porque creo que existe una sobre-medicación con psicofármacos de la que todos como sociedad somos un poquito responsables.
LOS ANTIDEPRESIVOS NO SON INOCUOS Y A MENUDO NO LOS NECESITAMOS.
Una vez le pedí a un compañero que me recetara un antidepresivo. Le agradeceré siempre que me dijera que no, que no lo necesitaba.
A veces la tristeza se hacer insoportable y duradera, tanto que no vemos el final, no podemos creer que acabará. Podemos sentir mucho dolor y no necesitar una pastilla. 
Es cierto que los antidepresivos no son adictivos en el sentido estricto de la palabra. Pero también es cierto que hay personas a las que les cuesta mucho retirarlos una vez pautados, sin hablar de efectos secundarios...etc. 
Hay muchos estudios que demuestran que las terapias psicológicas son igual de eficaces en muchos casos que los tratamientos antidepresivos, solo que con la terapia aprendes y previenes, con el antidepresivo, no. 
Pero tu cerebro sí que capta el mensaje: "Si estoy mal, tomando una pastilla se me pasa". Cuidado con esta frase, porque aunque sea algo inconsciente, podemos acabar asimilando que cada vez que nos sintamos mal nos está faltando Serotonina, obviando quizás los verdaderos problemas.
Si mi trabajo me genera síntomas de ansiedad por el alto nivel de estrés, pero me tomo una pastilla y voy tirando, voy a tardar más en enfrentar el problema y voy a perder un tiempo precioso en algo que no va bien.
Por último y para completar esta oda al sentido común.
"UNA PARTE IMPORTANTE DEL EFECTO DE LOS FÁRMACOS QUE TOMAMOS ES EFECTO PLACEBO".
Por esto los ensayos clínicos de los fármacos se realizan frente a placebo. El hecho de tomarte algo, de por sí, va a hacerte sentir mejor y disminuir tus síntomas.
Además, si la pastilla te la da una psiquiatra encantadora, que te escucha, te habla de el beneficio que vas a obtener y te hace sentirte confiado/a, mejor que mejor.
¿No os ha pasado que os tomáis un antibiótico y "en seguida"  os sentís mejor? Pues ese en seguida es placebo. Obviamente el efecto tarda más en aparecer. 
¿Qué pasa cuando nos dan un genérico en la farmacia? A menudo nos parece que es menos potente, que no puede ser igual de bueno porque es barato y no tiene la marca de siempre... Tenemos la confianza puesta en el otro fármaco y la parte de efecto placebo desaparece... ¡Cuán importante es la confianza!
¿Y si hablamos de emociones? Como todos estaréis pensando, la confianza y la sugestión en enfermedades mentales, sobre todo trastornos de ánimo y ansiedad, cobra un papel muy importante.
¿Y si esa confianza la pusiéramos en nosotros mismos? ¿En hacer cosas que sabemos que nos van a sentar bien? ¿En rodearnos de personas que sabemos que nos ayudarán? ¿Surtiría efecto?
Hasta aquí mi reflexión de hoy. Espero no haber ofendido a nadie.
Cuando mi compañero no quiso ponerme tratamiento pensé que estaba infravalorando mi dolor, que no me entendía, pero a la larga, cuando el dolor pasó, comprendí que tuvo el valor de poner las riendas de mi vida en mis manos. Siempre agradeceré su sentido poco común.

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Updated 11 days ago